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社保讲堂|第二期,章丘医疗保险政策须知

2018年05月29日 09:05      发布者:区人社局
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社保讲堂|第二期,章丘医疗保险政策须知

原创: 章丘区人社局 章丘社保 2月27日

大家好,我是章丘社保小达人!本期开始,我将带大家一起了解医疗保险政策。医疗保险分职工医疗保险和居民医疗保险两种,因为内容较多,本期先介绍一下医疗保险的主要政策框架。


第二期,医疗保险政策框架

 

 

 

职工医疗保险

建立于2004年1月,属于国家法定险种,覆盖范围包括所有用人单位及其职工。其保障体系由职工基本医疗保险、大额医疗救助、二次报销三项制度组成。下面分别介绍这三项制度。

 


 

01

职工基本医疗保险

 

  

医保1.jpg.jpg


  这是职工医疗保险的第一道保障线,参保职工发生的合规医疗费用首先由职工基本医疗保险报销,最高支付限额为24万元。

  缴费:由用人单位和在职职工共同缴纳。其中用人单位按职工月工资总额的8%缴纳,在职职工按本人月工资的2%缴纳。退休人员不缴费。

  职工月缴费工资低于济南市上年度在岗职工月平均工资60%的,均按济南市上年度在岗职工月平均工资的60%为基数缴纳。

待遇:由“住院报销+门诊规定病种报销+个人账户金”三项待遇组成。住院和门诊规定病种(由政府批准,可以纳入报销范围的门诊大病,以下简称门规病种)的医疗费用由统筹基金按规定支付;个人账户金归个人所有,由医保部门按月拨付至参保职工社保卡中,用来支付在定点医疗机构应由个人负担的医疗费用以及在定点医疗机构、药店购药的费用。


(一)住院报销、门规病种报销待遇

报销待遇二级及以下
 医院
三级医院
分类分段在职职工退休
人员
在职
职工
退休
 人员
住院起付标准以上
    1万元以下
90%93%85%88%
1万元-24万元93%96%88%91%
门规病种起付标准以上
   至1万元以下
90%93%85%88%
1万元-24万元93%96%88%91%

        注:肾透析患者门规医疗费用报销不分医院级别,起付标准以上至1万元以下部分,在职职工报销93%、退休人员报销95%;1万元以上至24万元报销比例提高2个百分点。

(二)医保个人账户金待遇

 

不同年龄段医保个人账户金待遇不同,具体标准如下:

35周岁以下:按缴费基数的3%划入个人账户;

35周岁(含)至45周岁以下:按缴费基数的3.5%划入;

45周岁(含)至退休年龄前:按缴费基数的4%划入;

达到退休年龄的并办理退休手续的,按缴费基数的5%划入。


02

大额医疗救助

 

 

医保2.jpg.jpg

  这是职工医疗保险的第二道保障线。参保职工发生的住院和门规病种的医疗费用,超过基本医疗保险最高支付限额的,由大额医疗救助金支付。最高支付限额为20万元。

  缴费人群:由在职职工和退休人员个人缴纳,每人每月10元,由医保经办机构按月从医保个账户金中直接扣缴。

  报销比例:在职职工及退休人员统一按90%报销。


 

03

二次报销制度

 

 

医保3.jpg.jpg


  这是职工医疗保险第三道保障线。参保职工发生的住院和门规病种医疗费用,经职工基本医疗保险和大额医疗救助制度按规定支付后,个人累计负担的合规医疗费用超过1.2万元的部分,再由统筹基金给予二次支付。

  个人负担合规医疗费用1.2万元以上(含1.2万元)、20万元以下的部分报销60%;

  20万元以上(含20万元) 、40万元以下(含40万元)的部分统筹基金支付比例为70%。



居民医疗保险


    2015年1月,原新农合和城镇居民医疗保险整合为城乡统一的居民医疗保险制度。其保障体系由居民基本医疗保险和商业大病保险两项制度组成。


01

居民基本医疗保险

 

医保4.jpg.jpg

1
参保范围

        中小学阶段的在校学生、托幼机构在园儿童以及其他18周岁以下具有本市户籍的居民和新生儿(自出生之日起12个月内的儿童);年满18周岁,具有本市户籍,且未参加职工医疗保险的居民;取得了本市居住证的,且未参加基本医疗保险的非本市户籍居民,以及随父母(至少一方取得本市居住证)居住的非本市户籍的新生儿。

2
参保缴费

2018年度居民医保缴费标准
参保对象缴费标准(元/年)
少年儿童140
成年居民一档:300
 二档:200
重度残疾、农村五保供养对象、城乡最低生活保障对象等困难人员,以及符合我市抚恤定补优抚对象医疗保障政策规定的农村七至十级残疾军人、烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属、复员军人、带病回乡退伍军人、参战退役人员政府全额补助
建档立卡的贫困人员政府全额补助

3
缴费规定

        缴费期:按年度缴费,每年9月1日至12月31日为下一年度缴费期。新生儿可在户籍登记后即时缴纳全年居民基本医疗保险费用。

待遇享受期:参保居民按年度享受待遇,待遇享受期为缴费次年的1月1日至12月31日。

新生儿自出生之日起3个月内参保缴费的,自出生之日起享受待遇;超过3个月参保缴费的,自缴费次月起享受待遇。

4
2018年度待遇一览表

项目少年儿童与
 成年居民一档
成年居民
 二档
住院
报销
三级
医院
省部级40%35%
市级55%50%
二级医院65%
一级医院75%
乡镇bte365网站信得过吗院80%
起付线省部三级医院1200元、其他三级
1000元、二级700元、一级400元、乡镇医院200元
最高支付限额20万元(含个人负担部分)
普通
门诊
社区、乡镇医院50%
报销限额350元
门规
病种
起付线200元,一年执行一次
报销
比例
同住院
生育
医疗
顺产800元、阴式手术产1000元、剖宫产1900元
家庭
病床
同住院
意外
伤害
少年儿童因意外伤害发生的门诊急诊医疗费用,累计超过
200元以上的部分方可报销,报销比例80%,一个医疗年度内最高支付限额为2000元(含个人负担部分)。

注:肾透析门规医疗费用,不分缴费档次,乡镇医院报销90%,其他医疗机构报销80%。


02

居民大病保险

医保5.jpg.jpg

 

 

(一)居民大病保险属商业保险,是居民基本医疗保险的补充。

(二)目前由省人社厅指定中国人寿保险股份有限公司章丘支公司承担大病保险报销业务。(联系电话:15764123936)

(三)报销待遇:设立起付标准,起付标准以上的才能进入居民大病报销范围。起付标准1.2万元,最高支付限额30万元。个人负担的合规医疗费用1.2万元以上(含1.2万元)、10万元以下部分补偿50%;10万元以上(含10万元)、20万元以下的部分补偿60%;20万元以上(含20万元)的部分补偿65%。

医疗保险政策今天先讲到这。医保基金是参保群众的“救命钱”,管好基金使用责无旁贷。下期我们将对某些医疗机构违规套取医保基金、损害参保患者利益的行为曝曝光!大家下期见。

 

 

 

 

 

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